(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat:

    Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

 
– Data odbioru towaru: ...................................................................................

– Imię i nazwisko konsumenta(-ów): ...............................................................................................................

– Adres konsumenta(-ów): ..............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

– Jeżeli naleznosć ma zostać zwrócona na konto bankowe, to wskazane jest aby podać dokładne dane potrzebne do zlecenia przelewu bankowego:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

 
– Data: ..................................    Podpis konsumenta(-ów): ...................................................................................

(*) Niepotrzebne skreślić.